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索引号11331022MB1686075F/2022-109878 文号
成文日期2022-11-22 发布机构县医疗保障局
公开方式主动公开 公开范围全部公开
组配分类政策解读 有效性
规范性文件登记号
  • 信息索引号:

    11331022MB1686075F/2022-109878

  • 主题分类:

    医保类-

  • 发布机构:

    县医疗保障局

  • 成文日期:

    2022-11-22

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  • 文件登记号:

  • 公开方式:

    主动公开

  • 有效性:

【问答解读】2023年度台州利民保热点答疑

2022-11-22 15:38 来源:县医疗保障局

政策原文

“台州利民保”的概念类问题解析

1.哪些人可以参保“台州利民保”?

答:“台州利民保”没有年龄、性别、职业、病史等参保限制,所有台州市基本医疗保险(包括城镇职工、城乡居民)已缴费且为在保状态的参保人员,均可自主参保。

2.“台州利民保”要交多少钱?

答:2023年度“台州利民保”的保费标准是100元/人,未成年人60元/人(2005年1月1日之后均可认定参保资格)。此后年度会在市医保局的指导下,按照项目实际运营情况进行适当调整。

3.参保了“台州利民保”,哪些费用可以报销?

答:“台州利民保”的保障范围与基本医保相衔接,参保人的医疗费用需先经过基本医保报销以后才能纳入的保障,如果参保人本次住院主要手术或治疗未纳入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,那本次住院过程所发生的医疗费用基本医保不予报销,则同样无法享受“台州利民保”报销。

范围主要包含4个方面:

1)责任一:医保目录内个人负担费用。在保障期内,被保险人在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用,经医保报销(含各类基金)后剩余费用。

2)责任二:未纳入医保报销的合理费用。在保障期内,被保险人在医保定点医疗机构住院期间,产生的符合临床治疗规范所需的合理自费药品(限清单内1860种)、超过限定支付范围的诊疗服务(不含3402编码下的康复项目及其他非疾病治疗的项目)、符合临床治疗规范所需的自费医用材料费用。上述责任的费用须在医保定点医疗机构住院期间院内发生,不含门诊及院外购买。(在台州市外定点医疗机构就医的,该项责任内所发生的费用按50%纳入此项责任)

3)责任三:在保障期内,被保险人按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构内发生的(不含院外购买),或按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构就诊后由具有该类疾病诊疗资质的医师根据疾病诊断、病理报告、基因检测等相关结果开具处方在市内指定药店购买的创新药品。上述责任的35种创新药品目录、3种罕见病用药,须符合目录所附创新药品列明的适应症。

4)责任四:在保障期内,被保险人在医保定点医疗机构住院及特殊病种门诊院内发生的符合临床治疗规范所需的合理医疗费用,经医保(含各类基金)、“台州利民保”(责任一、二、三)报销后剩余个人现金支付部分费用。(1.限连续二年及以上参保人员享受。2.2023年首次参保的视同连续二年参保。)

说明:

①责任四合理医疗费用指符合基本医保报销范围及利民保报销范围内的医疗费用,由医保和医院专家一案一审进行认定。

②2023版按照“长缴多得”的原则,参保人员连续参保的,报销比例提升,并增加责任四保障,2023年首次参保(待遇享受期为2023年度)的视同连续二年参保。具体为:(1)责任二、责任三连续二年参保的,在基础赔付比例上提升2%,连续三年参保的在基础赔付比例上提升5%,非连续参保(首次参保或中断参保)的按基础赔付比例享受待遇;(2)连续二年及以上参保人员可享受责任四。

③责任二、责任三设药品正面清单,责任二1860种,责任三38种。

④医疗机构院内发生费用:医疗机构出具的发票及清单中列明的费用。

4.台州利民保的报销比例多少?

答:

 

责任一起付线与大病起付线2万元保持一致(大病保险起付线以上部分0免赔),起付线以上部分按55%比例进行报销,年度累计最高支付限额为100万元。

责任二起付线为0.1万元,0.1万元-0.5万元部分报销35%,0.5万-3万元部分报销50%,3万元以上部分报销70%(连续二年续保客户提高2%的赔付比例),年度累计最高支付限额为100万元。

责任三起付线为1万元,起付线以上部分按50%比例进行报销(连续二年续保客户提高2%的赔付比例),年度累计最高支付限额为100万元(罕见病药品费用年度累计支付以10万元为限)。

责任四起付线:10万元,赔付比例:10万-20万部分报销25%,20万-30万部分报销30%,30-40万部分报销35%,40-50万部分报销40%,50万以上部分报销50%(1.限连续二年及以上参保人员享受 2.2023年首次参保的视同连续二年参保)。年度累计最高支付限额为100万。

说明:

1)责任四合理医疗费用指符合基本医保报销范围及“台州利民保”报销范围内的医疗费用,由医保和医院专家一案一审进行认定。

2)2023版按照“长缴多得”的原则,参保人员连续参保的,报销比例提升,并增加责任四保障,2023年首次参保(待遇享受期为2023年度)的视同连续二年参保。具体为:(1)连续二年参保的,责任二、责任三在基础赔付比例上提升2%,连续三年参保的在基础赔付比例上提升5%,非连续参保(首次参保或中断参保)的按基础赔付比例享受待遇;(2)连续二年及以上参保人员可享受责任四。

3)责任二、责任三设药品正面清单,责任二1860种,责任三38种。

4)医疗机构院内发生费用:医疗机构出具的发票及清单中列明的费用。

5.“台州利民保”相关标准全市统一吗?

答:“台州利民保”的缴费标准、待遇水平、管理要求、经办服务(包括保费征缴、报销待遇、业务办理流程)等都是全市统一的。

6.台州利民保跟其它的商业医疗保险有冲突吗?

答:没有冲突,台州利民保属于直接与医保衔接的商业补充保险,如果参保人还有其他商业保险,可以对医保和“台州利民保”报销后的费用继续进行报销。

7.2023年首次参保的能不能享受连续缴纳的待遇?连续参保的有哪些优势?

答:2023年首次参保“台州利民保”的参保人员视同连续二年参保的参保人。报销比例提升,并增加责任四保障。具体为:(1)连续二年参保的,责任二、责任三在基础赔付比例上提升2%,连续三年参保的在基础赔付比例上提升5%,非连续参保(首次参保或中断参保)的按基础赔付比例享受待遇;(2)连续二年及以上参保人员可享受责任四。

8.责任二有哪些变化?

答:2023年度“台州利民保”责任二起付线下降至1000元,基础报销比例提高20%,自费药品扩大到1860种。

9.责任四是怎么样的?哪些是责任四合理费用?

答:在保障期内,被保险人在医保定点医疗机构住院及特殊病种门诊发生的符合临床治疗规范所需的合理医疗费用,经医保(含各类基金)、“台州利民保”(责任一、二、三)报销后剩余个人现金支付部分费用。(1.限连续二年及以上参保人员享受;2.2023年首次参保的视同连续二年参保。)责任四合理医疗费用指符合基本医保报销范围及“台州利民保”报销范围内的医疗费用。

10.2023年能用支付宝参保吗?

答:可以打开支付宝,扫描承保机构员工推广二维码的方式参保。

 

“台州利民保”的承保类问题解析。

1.户口不在台州市(含居住在台州的非台州人)是否能参保“台州利民保”产品?

答:台州利民保参保对象不限户籍,是否符合条件看参保人基本医保缴纳的区域。本产品的参保条件是:台州市基本医疗保险(包括城镇职工、城乡居民)正常参保缴费的参保人员。只要你的医保属于台州市基本医保,就能保。

2.有台州户口,但在外地工作交的外地医保能不能参保啊?

答:不能,需要在台州缴纳台州市基本医保(职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)才能参保“台州利民保”。

3.没有医保的孩子能办这个利民保吗?

答:参保期结束后,新生儿可以在参加台州市基本医疗保险之后再到保险机构网点参保台州利民保。但是在没有台州市基本医疗保险的情况下,是无法参保台州利民保的。

4.初中生可以购买吗?

答:根据相关规定,未成年人需要由监护人来购买台州利民保,自己无法购买。

5.现在在生病,例如家中的老人心脏之前安装了支架,是否可以参保?

答:可以的,台州利民保不限既往病史、不限健康状况,只要是台州市基本医疗保险参保人如职工医保、农医保参保人都可以参保。

6.已经交满20年台州医保的退休职工,属于目前已经不需要再缴纳基本医保的参保人,是否可以参保?

答:可以参保,此类人员其实是属于台州市基本医疗保险正常参保缴费的参保人员。

7.我自己基本医疗保险交了,和孩子的医保卡关联了亲情卡,已经把孩子的台州利民保缴了,是否有用,孩子还要不要交农医保?

答:需要缴纳城乡居民基本医疗保险即您说的农医保,只有参加了台州市基本医保的在保人员才能参保“台州利民保”并享受“台州利民保”待遇。如您孩子2022年的基本医保,也就是您说的农医保没有交,那么2023年农医保已经缴纳,经系统校验后可以参保“台州利民保”。

8.什么是医保卡内历年个人账户?如何查询余额?

答:台州医保从2019年实行全民医疗保险办法后,开始给所有职工医保人员设立个人账户,在职人员按本人当月缴费基数的1.8%建账,优先用于当年发生的符合医保报销范围的门诊医疗费用。当年个人账户有结余,次年就会结转到历年个人账户中。个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用,以及按照省市文件规定可由历年个人账户支付的其他情形。

可通过浙里办App查询余额。在浙里办App搜索医疗保障专区,进入专区后选择医保账户,里面就有当年个账和历年个账的结余和支出情况。

9.医保卡内历年个人账户没有余额,是否可以参保?

答:可以通过微信或支付宝扫码支付等方式付款。

10.本人和家庭成员,是用当年账户余额,还是历年账户余额购买?是否有金额限制?

答:都只能用历年账户购买,可以为自己购买还可以为家人(父母、配偶、子女)购买,最多支持7人购买。

11.医保卡内历年个人账户可以为姐弟投保吗?

答:历年账户只能为本人及直系亲属使用,包括投保人本人及其父母、配偶、子女。

12.家长给孩子购买“台州利民保”?是否有单独的二维码。

答:家长可以在“台州利民保”微信公众号上通过添加被保险人的方式为孩子购买,可以通过个账或者微信支付购买的。

13.是否可以多个人一起投保台州利民保?

答:可以的,只要选择被保险人身份并输入信息,点击添加人员,可以同时为多人投保。

14.参保成功后如何查询?

答:扫码参保成功后,可在微信公众号的“个人中心”查询自己的参保记录,也可以查询为家人参保的订单记录。

15.为什么个人中心点进去马上跳到投保入口?

答:如果长时间没有登录个人中心,为了保护账户安全,会消除登录状态,只需重新登录即可。

16.投保输入人员信息后,为什么无法点击确认参保?

答:因为系统需要对被保险人进行信息校验,所以填写完被保险人信息后,需要点击添加人员与医保进行校验后,才能确认参保。

17.电子保单什么时候可以查询下载?

答:2023年“台州利民保”电子保单将在2023年3月底上线,上线后参保人可在扫码投保首页的保单查询模板进行查询。

18.参保台州利民保的,保险公司是否提供对应发票吗?

答:台州利民保项目,在保单生效后,有需要发票的参保人员,可向承保公司提出申请,在承保公司线下柜台开具发票。  

19.需要退保,应该怎么操作?

答:关注“台州利民保”微信公众号进入【个人中心】可在线退保,或带上相关证件通过线下柜台退保。

 

“台州利民保”的理赔类问题解析。

1.台州利民保出险了,要打什么电话进行报案?理赔流程是怎样的?

答:“台州利民保”出险客户理赔省内就医在医院结算医疗费时会自动给予报销,是直接和医保卡结算无缝衔接的,省外就医客户需将责任二相关就医资料带回参保地所属统筹区的医保中心进行报销赔付。责任三在台州市内指定药店购买符合报销条件的特定肿瘤及危重症创新药品可直接通过刷卡支付个人承担部分,在二级公立和三级医保定点医疗机构内发生的(不限地域),需到参保地医保中心报销。责任四年底由医保和医院专家一案一审认定后进行报销。

2.“台州利民保”如何报销,需凭发票到窗口办理吗?

答:“台州利民保”在浙江省内与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行一站式实时结算,参保人无须先行垫付。如非本人原因没有实时结算或在省外就医的,可按规定申请手工报销。

3.人在外地,已经参保了台州利民保,如果在外面看病住院能报销吗?

答:可以的,目前本产品只(删除)支持浙江省内的一站式结算,无须先行垫付。如非本人原因没有实时结算或者在浙江省外就医的情况,请提供相应的资料,到参保地所属统筹区的医保中心进行手工报销赔付。(删除)

3.长期居住外地,就医也都不在台州,省外就医费用参加台州利民保能报销吗?

答:只要您是我市的基本医保在保人员,即可参保“台州利民保”。参保“台州利民保”后,产生的省外医疗费用符合“台州利民保”报销范围的均可报销。

4.是不是只要在医院里发生的费用都可以理赔呢?

答:对于责任一,只要是符合浙江省大病保险报销范围内的费用,大病起付线以上部分我们都予以保障。对于责任二,需治疗必须且符合准入清单的药品、超过限定支付范围的诊疗服务(不含3402编码下的康复项目及其他非疾病治疗的项目)和医用材料,在医保定点医疗机构住院期间院内发生,不含门诊及院外购买,我们都认可。对于责任三,在台州市内指定药店购买符合报销条件的特定肿瘤及危重症创新药品可直接通过刷卡支付个人承担部分,在二级公立和三级医保定点医疗机构内发生的(不限地域),需到参保地医保中心报销。

5.如果现在正在住院,参保了台州利民保能不能实时报销?

答:本产品仅对参保人在待遇享受期间所产生的医疗费用进行报销。若费用不在待遇享受期间内,那该部分费用不予报销。如参保人2022年及2023年都参保的,待遇以结算时间为准。如果参保人2022年未参保,2023年正常参保,那么2022年所产生的医疗费用是不能报销的,如果参保人2022年正常参保,2023年未参保,那么2023年所产生的医疗费用是不能报销的。

6.在哪些医疗机构就医可以享受“台州利民保”待遇?

答:在基本医疗保险的定点医疗机构结算的,符合规定的医疗费用均可享受“台州利民保”待遇。

7.责任三在医疗机构购药是否可以报销?如何报销?

答:在保障期限内,“台州利民保”参保人按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构内发生的(不含院外)购买责任三药品,且药品在责任三特药目录列明的适应症范围内并达到1万元起付线,购药费用是(删除)可以报销,符合上述条件的在市外医疗机构产生的责任三费用也是可以报销的。报销需参保人到参保地的医保经办窗口办理手续,需要提供的材料如下:参保人身份证件、医保卡(代办人员的身份证)、医疗费用有效票据(须为二级公立和三级医保定点医疗机构出具的发票及清单)、具有该类疾病诊断资质医院医师开具的药品处方、出院记录、门诊病历、疾病诊断证明书、病理报告、免疫组化/基因检测报告、影像学资料、检验化验报告单及其他相关就医材料。

8.责任四要如何报销?

答:责任四年底由医保和医院专家一案一审认定后进行报销支付到参保人的医保银行卡,无需参保人提供材料或到医保窗口申请。

9.今年台州利民保交了,明年万一医保或者农保中断了,明年是否能享受台州利民保?

答:因欠缴保费、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的,不享受商业补充医疗保险。台州利民保待遇与基本医保待遇同步。


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